응급실에 실려 갈 때 환자가 보험 적용 병원인지, 담당 의사가 보험 네트워크에 속해 있는지를 따져 물을 여유는 없다. 그런데 미국에서는 바로 그 통제 불가능한 순간에 끼어드는 청구서가 가계를 무너뜨려 왔다. 환자가 선택하지 않은 의료진의 비용을, 환자가 떠안는 구조. 이것이 서프라이즈 빌링이라 불리는 미국 의료비의 오랜 함정이었다.

예고 없이 날아드는 청구서

서프라이즈 빌링은 환자가 자신이 통제할 수 없는 상황에서 보험 네트워크 밖 의료진의 진료를 받고, 그 차액을 그대로 청구받는 현상을 가리킨다. 전형적인 경우는 두 가지다. 하나는 응급 상황으로 가장 가까운 병원에 실려 갔는데 그 병원이 보험 네트워크 밖인 경우다. 다른 하나는 보험이 적용되는 병원에서 수술을 받았지만, 마취과 의사나 영상의학과 의사처럼 환자가 고르지 않은 일부 의료진이 네트워크 밖 소속인 경우다.

이때 발생하는 것이 이른바 밸런스 빌링이다. 네트워크 밖 의료진은 보험사가 지급한 금액과 자신이 매긴 청구액의 차액을 환자에게 직접 청구한다. 환자 입장에서는 보험에 가입했고 보험 적용 병원을 골랐는데도, 자신이 통제할 수 없었던 변수 때문에 수천 달러의 추가 청구서를 받아 드는 황당한 결과가 된다. 의료 서비스의 소비자가 가격을 사전에 알 수도, 비교할 수도, 거부할 수도 없는 시장에서 벌어지는 일이다.

이 비용이 가계에 남기는 흔적은 깊다. 비영리 의료정책 연구기관 KFF의 조사에 따르면 미국 성인의 약 41%가 의료나 치과 비용으로 인한 부채를 안고 있으며, 별도의 KFF 분석은 미국 전체 의료 부채 규모를 최소 1,950억 달러로 추산한다. KFF가 공개한 의료 부채 실태 조사는 이 부채를 진 사람들이 식료품이나 난방 같은 기본 지출을 줄이고, 저축을 헐고, 추가 진료를 미루는 방식으로 대가를 치른다는 점을 보여 준다. 의료비가 단지 한 번의 청구서로 끝나지 않고 삶의 다른 영역으로 번지는 것이다.

왜 이토록 오래 방치됐는가

이 문제가 수십 년간 해소되지 않은 배경에는 의료 산업과 보험 산업, 그리고 의료진 집단 사이의 복잡한 이해관계가 있다. 네트워크 밖 청구는 일부 의료 공급자에게 안정적인 추가 수익원이었고, 이를 둘러싼 규제 논의가 나올 때마다 강한 반대 로비가 따랐다. 규제 기관과 피규제 산업 사이를 인물이 오가며 정책이 무뎌지는 현상을, ACP는 회전문 인사를 다룬 보도에서 짚은 바 있다. 의료비 투명성 규제가 더디게 진행돼 온 과정에도 비슷한 동학이 작동했다는 분석이 있다.

또 다른 이유는 정보의 비대칭이다. 환자는 자신이 받게 될 진료의 가격을 사전에 알기 어렵고, 청구서를 받은 뒤에도 그 항목이 정당한지 검증할 전문 지식이 없다. 청구액이 부당하다고 느껴도, 복잡한 이의제기 절차를 끝까지 밟을 시간과 여력이 있는 환자는 소수다. 결국 다수는 청구서를 그대로 떠안거나, 신용을 훼손당하면서 분할 상환에 들어간다. 정보와 협상력의 격차가 그대로 비용의 격차로 이어지는 구조다.

노 서프라이즈 액트라는 전환점

이 오랜 함정에 제동을 건 것이 2022년 발효된 연방 노 서프라이즈 액트다. 미국 메디케어 메디케이드 서비스센터(CMS)가 운영하는 노 서프라이즈 액트 안내에 따르면, 이 법은 응급 진료와 보험 적용 병원에서 받은 비응급 진료에 대해 네트워크 밖 의료진이 환자에게 차액을 직접 청구하는 것을 원칙적으로 금지한다. 환자는 자신이 네트워크 안에서 진료받았을 때와 동일한 수준의 본인 부담금만 내면 되고, 나머지 비용 분쟁은 환자를 빼고 보험사와 의료진 사이에서 해결하도록 했다.

그 분쟁 해결 장치가 독립적 분쟁 조정 절차다. 보험사와 의료진이 적정 지급액에 합의하지 못하면, 중립적인 제3의 조정자가 양측이 제출한 금액 가운데 하나를 선택하는 방식으로 결정한다. 환자는 이 다툼의 당사자에서 분리되어, 예측 가능한 비용만 부담하면 된다. 핵심은 협상력이 가장 약한 당사자인 환자를 비용 분쟁의 한가운데에서 끄집어낸 데 있다.

법이 메우지 못한 빈틈

다만 이 법이 모든 의료비 충격을 없앤 것은 아니다. 보호 범위에는 분명한 경계가 있다. 우선 이미 별도 규정으로 보호받던 메디케어와 메디케이드 가입자는 이 법의 적용 대상이 아니다. 또한 환자가 스스로 네트워크 밖 의료진을 찾아가 사전에 비용을 고지받고 동의한 예약 진료, 그리고 응급 이송 가운데 지상 구급차 이용은 상당 부분 보호의 사각지대에 남아 있다. 지상 구급차 청구는 여전히 서프라이즈 빌링의 대표적 빈틈으로 지적된다.

제도가 있어도 권리를 모르면 보호는 작동하지 않는다. 부당한 네트워크 밖 청구서를 받은 환자가 이 법의 존재를 알지 못해 그대로 납부하는 경우가 적지 않다. CMS는 이런 청구서를 받았을 때 연방 차원의 신고와 분쟁 신청 창구를 통해 다툴 수 있다고 안내하지만, 그 통로에 도달하는 환자는 제한적이다. 결국 법의 효과는 환자가 자신의 권리를 아는 만큼만 현실이 된다. 정보 격차를 줄이는 일이 제도 설계만큼이나 중요한 이유다.

현실적인 방어선도 존재한다. 보험에 가입하지 않았거나 보험을 쓰지 않고 진료받는 환자는 예정된 진료에 대해 사전 비용 추정서를 받을 권리가 있고, 실제 청구액이 그 추정치를 크게 웃돌면 분쟁을 제기할 수 있다. 청구서를 받았을 때는 항목별 명세를 요구해 중복 청구나 받지 않은 진료가 섞여 있지 않은지 확인하는 것이 첫걸음이다. 작은 절차처럼 보이지만, 청구의 근거를 따져 묻는 행위 자체가 정보 비대칭을 좁히고 부당한 비용을 걸러 내는 가장 직접적인 수단이다.

자료: 미국 메디케어 메디케이드 서비스센터(CMS) 노 서프라이즈 액트 안내, KFF 의료 부채 실태 조사. 본 기사는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 의료비 분쟁에 대한 법률 자문이 아니다.